BULLETIN D’ADHESION ANNEE 2010
Pipes et Manivelles Sanclaudiennes
Association Loi 1901
Maison des Associations 1, av de Belfort 39200 ST CLAUDE
NOM* : ………………………………………….. Prénom* : …………………………………………………..
Adresse* : ……………………………………………………………………………………………….….…….
Code Postal* : ………………… Ville* : ……………………………………………………………..……
Date de naissance : ………………………………………………………………….………………………….
Téléphone* : …………………………………. Portable : ………………………………………..……………
Email* : ……………………………………@………………………………………………………………………………….
(*) champs obligatoires
VEHICULE(S) OU MOTOCYCLE(S) POSSEDE(S)
| Marque | Appellation commerciale | Couleur | Date de 1ère mise en circulation | Date d’achat | Equipements / Particularités | Etat (1) |
(1) NR: non roulante, AR: à restaurer, R : restauré, B : bon état, TB : très bon état, EC : état « concours »
Par la présente, je déclare adhérer à compter de ce jour à l’association : Pipes et Manivelles Sanclaudiennes et ce jusqu’au 31/03/2011. J’approuve sans réserve les statuts que je peux consulter sur simple demande au Président ou au Secrétaire ainsi que le règlement intérieur qui m’a été remis avec ce bulletin d’inscription.
Je verse la somme de : → 30 € pour les couples │ par chèque ou espèces (rayer les mentions inutiles)
→ 25 € pour les célibataires │ par chèque ou espèces (rayer les mentions inutiles)
Etablir le chèque à l’ordre de : Pipes et Manivelles Sanclaudiennes
Renvoyer le tout au secrétaire : FERRAZZI Gaël
22 avenue de la gare – 39200 ST CLAUDE
Date : ……………………………………………….. Signature :
| Partie réservée à l’administration du club :
N°d’adhérent : Nouvelle inscription / Renouvellement |
